Die wichtigsten Fragen rund um den Nervenschmerz:
1. Was sind Nervenschmerzen?
Im Gegensatz zu anderen Schmerzarten ist bei Nervenschmerzen das für die Schmerzleitung zuständige System selbst durch Infektionen,
Verletzungen oder Stoffwechselerkrankungen geschädigt. In Deutschland leiden schätzungsweise 300 000 Menschen unter Nervenschmerzen. In vielen Fällen, beispielsweise nach einer
Operation, einer Gürtelrose, bei Trigeminus-Neuralgien oder nach einem Bandscheibenvorfall, sind nur einzelne Nerven oder Nervenwurzeln des sogenannten peripheren Nervensystems –
das ist das Nervensystem außerhalb Rückenmark und Gehirn - betroffen. Es können aber auch mehrere Nerven geschädigt sein, beispielsweise bei Diabetes mellitus. Ärzte sprechen hier
von Polyneuropathien.
Die Schmerzen nach einem Schlaganfall, nach einer Querschnittslähmung oder bei Multipler Sklerose sind die Folge einer Schädigung von
Strukturen des Zentralnervensystems: In diesen Fällen liegen den Schmerzen Schäden am Rückenmark oder im Gehirn zugrunde
2. Woran erkennt man
Nervenschmerzen?
Nervenschmerz - auch neuropathischer Schmerz genannt – kann wie Feuer brennen oder wie Nadeln stechen. Häufig tritt er überfallartig ohne
sichtbaren äußeren Reiz auf, manchmal ist er auch als Dauerschmerz vorhanden. Zu den charakteristischen Beschwerden gehört eine verminderte Hautempfindlichkeit gegenüber
Berührungs-, Kälte-, Hitze- oder Druckreizen. Diese Symptome sind zwar unangenehm, aber nicht schmerzhaft. Spezifisch behandelt werden müssen Symptome wie „Ameisenlaufen“
(Kribbelparästhesien), die auch schmerzhaft sein können. Manche Patienten klagen auch über Juckreiz oder Muskelkrämpfe.
Typisch sind auch spontan auftretende, einschießende stechende Schmerzattacken, etwa bei einer Trigeminusneuralgie. Sie treten aber auch bei
der akuten und chronischen Neuralgie nach einer Gürtelrose, bei Stumpf- und Phantomschmerzen und nach mechanischen Nervenverletzungen auf.
Zusätzlich zu diesen Schmerzattacken reagiert bei vielen Patienten die Haut überempfindlich: sie verspüren schon bei leichter Berührung oder
bei sanften Wärme- oder Kältereizen starken Schmerz. Ärzte sprechen von„Allodynie“.
3. Was sind die Ursachen von
Nervenschmerzen?
Weil unterschiedliche Grunderkrankungen die Nervenschmerzen auslösen können, sind die Ursachen dementsprechend vielfältig. Bei der
sogenannten Post-Zoster-Neuralgie (PZN) beispielsweise wird der akute Gürtelrose-Schmerz zu einem Dauerschmerz. Nach Operationen können verletzte oder durchtrennte Nerven zu
chronischen Nervenschmerzen führen. Die Ursachen von Polyneuropathien können eine Zuckerkrankheit, Infektionskrankheiten oder Alkoholmissbrauch sein. Unterschiedliche Ursachen für
Schmerzerkrankungen können zum gleichen Beschwerdebild führen (zum Beispiel Berührungsschmerz oder Brennschmerz). Andererseits können Patienten bei gleicher Grunderkrankung ganz
unterschiedliche Symptome zeigen.
Obwohl Nervenschmerzen so verschiedene Gesichter haben können, liegt ihnen dasselbe Prinzip zu Grunde: Ob durch Gürtelrose,
Trigeminus-Neuralgie, Rückenmarks- oder Nervenverletzungen, Hirnschlag oder Multiple Sklerose ausgelöst, ist das schmerzleitende Nervensystem an einer oder mehreren Stellen
beschädigt. Das kann in der „Peripherie“ - also außerhalb von Rückenmark und Gehirn - sein, oder aber innerhalb dieser Schaltstellen des Zentralnervensystems.
5. Welche Diagnostik ist nötig?
Bei der Anamnese - der Befunderhebung - kann der Patient dem Arzt durch genaue Angaben helfen, den Nervenschmerz möglichst schnell von
anderen Schmerzformen abzugrenzen. Der Arzt benötigt hierfür exakte Informationen über den genauen Ort des Schmerzes, über sein Ausstrahlen in andere Bereiche sowie über seine
Qualität: Wie fühlt er sich an, sitzt er tief im Inneren oder eher an der Oberfläche? Zu diesem Zweck setzen Schmerztherapeuten vor der ersten Untersuchung Schmerzfragebögen ein.
So kann der Patient zuhause in Ruhe alle nötigen Informationen zusammentragen. Dazu gehören unter anderem bisherige Behandlungen, andere Erkrankungen und die Vorgeschichte der
Schmerzen.
Darüber hinaus ist eine vollständige neurologische Untersuchung nötig. Dazu gehört – je nachdem, wo der Schmerz auftritt - die Untersuchung
von Kopf und Gesicht, von Wirbelsäule, Gelenken und Gliedmaßen, der Test von Schmerz-, Temperatur-, Druck- und Berührungsempfindlichkeit, sowie eine Prüfung des Kreislaufs. Die
Quantitative Sensorische Testung (QST) ist ein neu entwickeltes Verfahren, das aus einer Serie von Sensibilitätstests besteht. Die gesammelten Messergebnisse ergeben ein genaues
Bild der Empfindungsstörungen und Schmerzformen. Durch den Vergleich mit den Messwerten gesunder Menschen können die Ärzte feststellen, ob neuropathischer Schmerz vorliegt oder
nicht.
Häufig treten neuropathische Schmerzen gleichzeitig mit sogenannten nozizeptiven Schmerzen auf. Bei diesen sind – im Gegensatz zum
Nervenschmerz - die schmerzverarbeitenden Strukturen des Nervensystems nicht verletzt. Vielmehr sind diese Schmerzen die Folge von Verletzungen, Entzündungen, Erkrankungen der
inneren Organe oder mangelhafter Durchblutung. Nicht immer können beide Schmerzkomponenten genau voneinander abgegrenzt werden. Für die Planung der Therapie ist jedoch wichtig,
die Anteile der unterschiedlichen Schmerzformen abzuschätzen.
6. Was nützt das
Schmerzmessen?
Auch das Feststellen der Schmerzstärke gehört zur Diagnostik. Denn die Schmerzmessung ist die Voraussetzung für eine angemessene Behandlung
der Schmerzen. Zwar ist Schmerz eine persönliche Empfindung, doch auch diese ist auf einer Skala darstellbar. Die Einteilung auf dem Messstreifen reicht von 0 (kein Schmerz) bis
10 (maximal vorstellbarer Schmerz). Diese Selbsteinschätzung des Patienten ist für den Arzt notwendig, um die richtigen Schmerzmittel auszuwählen und korrekt zu
dosieren.
7. Welche apparativen
Untersuchungen sind nötig?
Die Untersuchung der Nervenleitung (Neurographie) wird eingesetzt, um Nervenschäden zu lokalisieren. Bei neuropathischen Schmerzerkrankungen
sind jedoch dünne, marklose oder schwach markbildende schmerzleitende Nervenfasern betroffen, die aus technischen Gründen bei dieser Untersuchung nicht registriert werden. Um die
Schädigung der dünnen Schmerzbahnen nachzuweisen, kommen daher neurophysiologische Spezialverfahren zum Einsatz.
Bei Verdacht auf ein sogenanntes „komplexes regionales Schmerzsyndrom“, früher auch Morbus Sudeck genannt, empfehlen Experten die
3-Phasen-Skelettszintigraphie zur Abklärung, wenn die Schmerzen mit Hautveränderungen, Schwellungen und Durchblutungsstörungen einhergehen.
Sind die Nervenstrukturen im Rückenmark oder im Gehirn betroffen, müssen bildgebende Verfahren, die Untersuchung der Hirnflüssigkeit, sowie
neurophysiologische Messungen eingesetzt werden, um die Verletzung genau zu lokalisieren.
8. Was kann man gegen
Nervenschmerz tun?
Vor Therapiebeginn müssen die Möglichkeiten einer heilenden oder ursächlichen Therapie ausgeschöpft sein. Dazu gehören zum Beispiel die
Operation, wenn ein peripherer Nerv – wie etwa bei einem Karpaltunnelsyndrom – durch Verengungen geschädigt ist. Bei der diabetischen Neuropathie ist eine optimale
Blutzuckereinstellung wichtig.
Ist keine ursächliche Behandlung (mehr) möglich, gilt bei neuropathischen Schmerzen der Grundsatz: Eine wirksame Behandlung muss so früh und so intensiv wie möglich einsetzen, um
die Entstehung chronischer Schmerzen zu verhindern.
Das trifft für allem für jene Erkrankungen zu, die in der Akutphase gut behandelbar sind, beispielsweise eine akute Gürtelrose.
Grundsätzlich setzen Experten bei Nervenschmerzen auf eine sogenannte multimodale Behandlung: Abgestimmt auf die individuelle Situation des Patienten werden dabei verschiedene
Therapiestrategien – Medikamente und nicht-medikamentöse, physikalische und psychologische Verfahren kombiniert.
9. Welche Medikamente
helfen bei Nervenschmerz?
Die Behandlung von Nervenschmerzen ist schwierig und langwierig. Patentrezepte gibt es nicht. Die Ärzte müssen nach dem Prinzip "Versuch und
Irrtum" ausprobieren, welche Strategien im Einzelfall helfen.
Unabhängig von der Ursache des Schmerzsyndroms setzen Schmerztherapeuten bei neuropathischen Schmerzen eine medikamentöse Basistherapie ein.
Dazu gehören unterschiedliche Gruppen von Medikamenten: Substanzen wie Pregabalin oder Gabapentin, trizyklische Antidepressiva, Natriumkanalblocker und langwirksame Opiate. Diese
Medikamente greifen an unterschiedlichen Orten der Schmerzentstehung ein und können auch miteinander kombiniert werden. Medikamente gegen Depressionen beispielsweise beeinflussen
ebenfalls die Schmerzverarbeitung. Allerdings muss der Therapeut beachten, dass sich nicht nur die erwünschten, sondern auch die unerwünschten Wirkungen potenzieren
können.
Die schmerzmodulierende Wirkung dieser Arzneien stellt sich oft erst nach zwei bis vier Wochen ein. Daher ist bei der medikamentösen
Therapie von Nervenschmerzen ein langer Atem ganz besonders wichtig. Keine der pharmakologischen Alternativen ist bei allen Patienten erfolgreich. Alle oben genannten
Basismedikamente erreichen bei 20 bis 40 Prozent der Patienten nicht die erwünschte Wirkung.
Lokal wirksame Substanzen können die „systemische“ Behandlung, die über die Blutbahn den ganzen Organismus erreicht, ergänzen. Dazu gehören
beispielsweise Capsaicin- oder Lidocainpflaster und -salben. Capsaicinpflaster enthalten den scharfen Wirkstoff, dem Chilischoten ihre Schärfe verdanken. Die Haut wird heiß und
brennt, doch anschließend werden die Schmerzfühler unempfindlich.
10. Wann müssen Opiate
sein?
Bringen Natriumkanalblocker, Antiepileptika und Antidepressiva nicht genug Linderung, kommen Opioide zum Einsatz. Ziel der Therapie ist es,
den Schmerz rund um die Uhr in Schach zu halten. Bei den sogenannten „retardierten Arzneiformen“ ist die Wirksubstanz so „verpackt“, dass sie kontinuierlich über einen längeren
Zeitraum freigesetzt wird, so dass der Wirkstoffspiegel im Blut über 24 Stunden relativ konstant bleibt. Opioide werden nicht nach Bedarf, sondern nach einem strikten Zeitplan
eingenommen. Das verhindert, dass der Wirkstoff plötzlich anflutet und der dadurch entstehende „Kick“ zu psychischer Abhängigkeit führt.
Es gibt schwächer und stärker wirksame Opioide. Zu den schwächer wirksamen Medikamenten gehören Codein, Dihydrocodein, Tilidin in
Kombination mit Naloxon, sowie Tramadol. Wenn nötig, wird der Arzt das verordnete Opiat mit peripher wirkenden Schmerzmitteln oder anderen Substanzen, beispielsweise mit
Wirkstoffen wie Gabapentin oder Pregabalin kombinieren.
Erzielen schwach wirksame Opioide nicht die erwünschte Linderung, wird der Arzt ein stark wirksames Opioid verschreiben. Morphin, Oxycodon,
Hydromorphon, Buphrenorphin und Fentanyl unterliegen der sogenannten Betäubungsmittelverschreibungsverordnung. Der Arzt muss hierfür ein spezielles Rezept ausschreiben. Auch hier
kann er zusätzlich die oben genannten Arzneien hinzuziehen, die an anderen Orten der Schmerzverarbeitung eingreifen.
11. Was kann man mit Medikamenten erreichen?
In den meisten Fällen nehmen die Schmerzen mehr als 30 bis 50 Prozent ab, bei manchen Patienten sogar bis zu 80 Prozent. Die Medikamente
helfen, aktiv zu bleiben und besser ein - und durchzuschlafen. Eine völlige Schmerzfreiheit erreichen die Patienten jedoch fast nie.
Selbst Opioide helfen nicht allen chronischen Schmerzpatienten. Langfristig bewirken sie nur bei der Hälfte der Patienten eine deutliche
Schmerzerleichterung. Auch haben sie Nebenwirkungen. Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Juckreiz und Probleme beim Wasserlassen können auftreten, bessern sich aber meist im Lauf
der Behandlung.
12. Welche Medikamente
helfen nicht?
Nicht-opioidhaltige Schmerzmittel, die bei anderen Schmerzerkrankungen eingesetzt werden, helfen bei Nervenschmerzen wenig oder gar nicht.
Dazu gehören die nichtsteroidalen Antirheumatika (abgekürzt NSAR), wie Diclophenac, Ibuprofen oder Naproxen. Ebenso wenig geeignet sind Schmerzmittel wie Paracetamol und
Metamizol.
13. Sind Physikalische Therapie und Ergotherapie
sinnvoll?
Physikalische Therapie und Ergotherapie bieten vielfältige Möglichkeiten und gehören zu einer interdisziplinären Versorgung neuropathischer
Schmerzpatienten dazu. Ziel ist es, nicht nur die Schmerzen zu lindern, sondern Fehlregulationen zu beseitigen, gestörte Bewegungsabläufe zu bessern und die Funktionsfähigkeit zu
erhalten. Aus der Vielzahl der Therapieformen muss ein Behandlungsplan individuell auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten abgestimmt werden.
14. Welche nicht-medikamentösen Maßnahmen werden
eingesetzt?
Die Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS) gehört, ebenso wie die Akupunktur, zu den so genannten gegenirritativen Verfahren. Im
Gegensatz zur Nadelbehandlung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen bei Nervenschmerzen eine TENS-Behandlung. Dieses Verfahren wird mit Hilfe eines handlichen, tragbaren
Gerätes vom Patienten selbst – nach einer entsprechenden ärztlichen Anleitung – angewendet. Auf die Haut aufgeklebte Elektroden, welche niederfrequente Wechselströme aussenden,
erzeugen ein sanftes Kribbeln und „übertönen“ damit die Schmerzreize. Diese Behandlung führt bei bis zu 60 Prozent aller Patienten mit verschiedenartigen Schmerzsyndromen zu einer
deutlichen Schmerzlinderung. Der Erfolg ist jedoch im Einzelfall nicht vorhersagbar.
Eine weitere Möglichkeit ist die elektrische Nervenstimulation des Rückenmarks mit einer am Rückenmark eingepflanzten Mikroelektrode. Diese
ist über ein Verbindungskabel mit dem Impulsgenerator verbunden. Mit Hilfe eines Programmiergeräts werden Stärke und Dauer der Impulse eingestellt. Die winzigen Stromimpulse
wirken über bestimmte Nervenfasern auf die Schmerzweiterleitung zum Gehirn. Besonders oft wird die Nervenstimulation beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom und bei
Phantomschmerzen eingesetzt.
15. Wann helfen
Spritzen?
Experten empfehlen, so genannte interventionelle , also eingreifende Verfahren wie etwa Nervenblockaden erst dann einzusetzen, wenn alle
konservativen Therapiemöglichkeiten ausgereizt sind. Weil in Einzelfällen Komplikationen auftreten können, sollten diese Behandlungen nur von Spezialisten in entsprechenden
Zentren durchgeführt werden.
Ist der Nervenschmerz auf die überschießende Reaktion des so genannten Sympathikus - einem bestimmten Teil des vegetativen Nervensystems - zurückzuführen, kann die wiederholte
örtliche Betäubung auch dauerhaft schmerzlindernd sein. Der Arzt spritzt ein örtliches Betäubungsmittel in einen bestimmten Nervenknoten, in dem die Schmerzreize weitergeleitet
werden. Wissenschaftlich erwiesen ist die Wirksamkeit von Sympathikusblockaden nur in schweren Fällen des komplexen regionalen Schmerzsyndroms und bei einer akuten Gürtelrose. Die
Behandlung in der Akutphase einer Gürtelrose kann jedoch nicht die Entwicklung einer späteren Postzosterneuralgie verhindern.
16. Was nützen
„komplementäre“ Verfahren?
Ob naturheilkundliche Verfahren wie Hydro-, Thermo- oder Atemtherapie, Homöopathie oder fernöstliche Methoden wie Qigong, Akupressur oder
Yoga - es gibt ein kaum überschaubares Angebot an ergänzenden Behandlungsmethoden, die im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie nützlich sein können. Manche komplementären
Methoden können im Einzelfall hilfreich sein, selbst wenn ihre Wirksamkeit in wissenschaftlichen Studien noch nicht nachgewiesen wurde. Sie ersetzen jedoch nicht die Grundpfeiler
der multimodalen Schmerzbehandlung.
17. Welche verhaltensmedizinischen Maßnahmen gehören zur
multimodalen Schmerztherapie?
Verhaltensmedizinisches Training ist genauso wichtig wie körperliches Training. Denn Dauerschmerz ist das Ergebnis eines dynamischen
Lernprozesses, an dem Körper und Seele gleichermaßen beteiligt sind. Deshalb muss die Psyche in die Behandlung chronischer Schmerzen ebenso einbezogen werden wie der Körper. Das
Ziel ist es, Gewohnheiten aufzudecken, welche den Schmerz verstärken und stattdessen gesundheitsförderndes Verhalten zu erlernen. Diesen Plan verfolgen Ärzte und Therapeuten
anhand spezieller Patientenschulungen, Verhaltenstherapie und Entspannungsübungen.
Dazu gehört der Abbau von Vermeidungs- und
Schonungsverhalten, sowie von Angst. Auch Meditationstechniken können helfen, den Lebensalltag genussvoller zu gestalten. Wissenschaftlich erforscht ist beispielsweise das
Achtsamkeitstraining. Im Rahmen dieses Konzepts helfen meditative Übungen, die Wahrnehmung der Außenwelt und der eigenen körperlichen und seelischen Innenwelt zu schulen und so
die eigenen Selbstheilungskräfte zu aktivieren.
Auch das soziale Umfeld wird im Rahmen der multimodalen Therapie erkundet. Dazu gehören unter anderem Belastungen in der Familie oder am Arbeitsplatz, die der Betroffene unter
Umständen gar nicht mit seiner Erkrankung in Verbindung bringt. Ergotherapeutische Schulungen sollen helfen, für den Einzelnen im Rahmen seiner Erkrankung günstige
Bewegungsabläufe zu erlernen und damit die Zufriedenheit im Alltag und am Arbeitsplatz zu steigern.
18.Wann ist eine Operation
sinnvoll?
Alle operativen Verfahren, bei denen Teile des schmerzverarbeitenden Nervensystems zerstört werden, können mit der Zeit zu chronischen
Schmerzerkrankungen führen. Experten empfehlen operative Eingriffe darum nur als letzte Option bei Patienten mit einer deutlich eingeschränkten Lebenserwartung.
|