Small Fibre

Neuropathie


                                                                                                                                                      Einleitung !

Small-Fiber-Neuropathien nehmen einen besonderen Stellenwert ein, denn bei dieser sind die meisten normalen neurophysiologischen Tests (wie Nervenleitgeschwindigkeit) unauffällig.

 

Die Small-Fiber-Neuropathie beschreibt eine Neuropathie der kleinen unmyelenierten Nervenfasern, die die Haut und innere Organe innervieren und die auch ein Teil des autonomen Nervensystems sind. Myelin ist der Name der „Schutzschicht“ die Nervenfasern umgibt. Diese Schutzschicht fehlt bei den small fibers und macht diese dadurch auch anfälliger für Schäden.

 

Diagnostik:

Wie im folgendem beschrieben ist die Diagnostik recht komplex, da Standardtests häufig negativ ausfallen, was das Vorliegen einer SFN nicht ausschließt.

Eine klinische Diagnostik ist meist richtungsweisend und besteht aus Nadelstichempfindlichkeit, Vibrationsempfinden und Kalt- Warmtestung an den Gliedmaßen. Sind diese reduziert, weist dies deutlich auf das Vorliegen einer SFN hin.

Im weiteren Verlauf können z. B. die sympathische Hautantwort oder der QSART (Quantitativer Sudomotor Axon Reflex Test) positiv ausfallen, müssen aber nicht.

 Diagnoseverfahren: 

• Hautstanzbiopsie Messung der intraepidermal nerve fiber density (IENFD)

• Quantitative sudomotor axon reflex testing (QSART)

• Quantitative sensorische Testung (QST)  

• Sympathetic skin response (SSR)

• Möglicherweise Schmerz-assoziierter evozierter Potenziale (PREP) 



                    Symptome:

Typisches Symptom der SFN sind brennende Schmerzen, meist beginnend in den Füßen und Händen.

Missempfindungen, Kribbeln, Ameisenlaufen, gestörtes Kälte- und Wärmeempfinden in der Peripherie.

Im Verlauf können sich die Missempfindungen auch auf den Rumpf ausbreiten.                                                                                                                              


                                  Therapie: 

Im Prinzip kann die SFN nur symptomatisch behandelt werden. Gegen die Missempfindungen kann nichts unternommen werden und daher bleibt eine reine Schmerztherapie. Da neuropathische Schmerzen sehr wenig auf Standardschmerzmittel ansprechen, kommen hier häufig Medikamente wie trizyklische Antidepressive, Kalziumkanalmodulatoren (Gabapentin), Opoide oder die lokale Verabreichung von Schmerzmitteln zum Einsatz.                                                                                                                                                           



https://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/dermatologie/intraepidermale-      nervenfaserdichte-20396                                                                                                                                                          

                                                        -Nervenfaserdichte-    Normwert


Die isolierte „small-fiber-Neuropathie“ (SFN) ist eine axonale-sensible PNP.
Neuropathische Schmerzen treten nach strukturellen oder auch funktionellen Läsionen des peripheren bzw. zentralen Nervensystems auf. In den letzten Jahren hat eine Sonderform der Neuropathie, die "Small fiber Neuropathie" (SFN) zunehmend Beachtung gefunden. Bei dieser
Form der Neuropathie geben die Patienten häufig schmerzhafte Missempfindungen ("brennen oder Ameisenlaufen") an, der "klassische" Untersuchungsbefund zeigt aber keine Minderung der
Berührungsempfindlichkeit oder motorische Auffälligkeiten. Daher wird dieses Krankheitsbild oft übersehen, obwohl eine SFN für den Patienten tiefgreifende Konsequenzen haben kann, da häufig auch begleitende autonome Störungen vorliegen.
Bei der SFN sind, wenigstens zu Beginn, nur die kleinen, nicht oder nur schwach myelinisierten Fasern betroffen. Die klassische Elektrophysiologie in Form von Neurografie und Myografie ist unauffällig. Als ein Testinstrument hat sich die im klinischen Alltag bisher nur begrenzt einsetzbare Quantitative Sensorische Testung (QST) etabliert, bei der auch Funktionen wie Temperaturschwellen und Druckschmerzschwellen psychophysisch bestimmt werden. Eine andere
Möglichkeit besteht in der Bestimmung der intraepidermalen Nervenfaserdichte mittels einer Hautbiopsie. Wie hoch die diagnostische Aussagekraft dieser Untersuchungen ist, war bisher unklar.
Devigili et al. haben nun an einer Gruppe von 67 Patienten die klinische Effektivität von QST, Hautbiopsie und klinischer Untersuchung bei der Diagnosestellung analysiert. Nach der Definition
der Forscher lag eine SFN vor wenn mindestens zwei der Untersuchungen einen auffälligen Befund ergaben.
Bei 43% der Patienten waren der pathologische Befund in der Hautbiopsie und der klinische Befund auffällig. Bei 37% waren QST und Hautbiopsie, bei 12% klinischer Befund und QST auffällig.
Auffällige Befunde in allen drei Untersuchungen lagen bei 7,5% der Patienten vor. Mittels Hautbiopsie konnte eine SFN am treffsichersten diagnostiziert werden (88%). Klinischer Befund (55%) und QST (47%) lagen etwas darunter. Befunde in den Temperaturschwellen korrelierten negativ mit der Dichte der intraepidermalen Fasern. Bei mehr als 41% der Patienten war die Ursache der SFN unklar, im Verlauf von zwei Jahren ließ sich die Ursache bei weiteren 25% klären. 11% erlebten im Verlauf ein Remission der initialen neuropathischen Schmerzen.
Kommentar:
Die Arbeit ist die erste, die versucht einen Goldstandard zur Diagnose einer SFN aufzustellen.
Darüber hinaus gibt sie erste Hinweise über die Verläufe der SFN. Die Studie zeigt einerseits, dass die Hautbiopsie mit Abstand die effektivste diagnostische Maßnahme darstellt und kombiniert mit der klinischen Untersuchung bei über 50% der Patienten eine Diagnose zu lässt. Der Aufwand einer
Hautbiopsie ist sicher im Angesicht der in der Regel schmerzhaften Neuropathie als nicht zu hoch einzuschätzen. Außerdem zeigt die Arbeit, dass Biopsie und Teilaspekte der QST gut korrelieren.
Im Verlauf der SFN ist interessant, dass sich bei 46% der Patienten der Befund über zwei Jahre nicht änderte. Also war die SFN nicht nur ein Vorstadium einer mehr generalisierten, alle Fasertypen eines Nervens umfassenden Neuropathie. Etwa ein Drittel der Patienten erlitt im Verlauf eine Verschlechterung der SFN. An eine SFN muss immer dann gedacht werden, wenn ein Patient
neuropathisch anmutende Schmerzen schildert, sich aber im Standardbefund keine entsprechenden Korrelate finden


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Aus der Neurologischen Klinik der Friedrich- Alexander- Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. S. Schwab
Korrelation der Axon- Reflex- Antworten mit der C- Faserdichte in
Hautbiopsien bei Patienten mit Small- Fiber- Neuropathie
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Standard

Bzgl. Small-Fiber/autonome N. gibt es in der englischsprachigen Literatur sehr viel mehr/bessere Informationen.

 

 

 

 

 

1. SFN/autonome N. ist nicht gleich Fibromyalgie; Letztere kann als Begleiterkrankung zwar auftreten, tut es aber auch oft nicht, gerade, wenn es sich um ein generalisiertes Krankheitsbild handelt. Eine SFN bezeichnet die Degeneration der dünnkalbrigen/unmyelinierten somatischen sensiblen c-Fasern, das Gegenstück dazu, die autonome N., ist die Degeneration der dünnkalibrigen/unmyelinierten Nervenfasern, die die glatte Muskulatur innervieren bzw. die Funktion innerer Organe steuern.

2. Eine SFN und eine autonome N. können sowohl einzeln, wie auch zusammen auftreten, wobei letzterer Fall der häufigere Fall ist, meist überwiegt jedoch eine Komponente und dominiert das klinische Bild und/oder entwickelt sich eher (häufiger ist das die somatische Komponente/SFN; in meinem Fall ist es aber die autonome Neuropathie)

3. Eine SFN/autonome N. können bei einigen internistischen wie neurologischen Grunderkrankungen auftreten. Internistisch: Kollagenosen (ins. Sjögren), Tumore (Paraneoplasie), Stoffwechselerkrankungen (allen voran Diabetes, aber nicht darauf beschränkt), um ein paar Beispiele zu nennen. Neurologisch: Morbus Fabry, Porphyrie, Amyloidose (insb. die hereditäre Form), HSAN (insb. Typ 1). Daneben können prinzipiell die kleinen Nervenfasern bei JEDER Polyneuropathie im Verlauf der Erkrankung involviert werden. Eine schwere PNP (im Sinne einer large fiber/senso(motorischen) Neuropathie führt in der Regel nach langer Zeit auch immer zu einer Degeneration der kleinen Nervenfasern. Bei der SFN/autonomen N. ist dieser Prozess quasi nur "umgedreht", so dass als erstes die dünnkalibrigen c- und/oder a-Fasern betroffen werden, und nie (oder bei manchen Krankheitsbildern erst später) die großen Nervenfasern. Bei den häufigeren weniger schweren large-fiber Neuropathien ("klassischen" Polyneuropathien) kommt es dagegen häufig zu keiner (klinisch relevanten) SFN/autonomen Neuropathie. PNP ist zwar nur die Abkürzung für Polyneuropathie, und inkludiert daher auch eine SFN oder autonome Neuropathie (auch das sind Polyneuropathien, da viele (poly) Nerven betroffen sind), meint aber im klinischen Alltagsgebrauch häufig nur eine large-fiber, sensorische oder sensomotorische Neuropathie. Bei primär zentralnervalen Problemen wie MS oder auch bei bestimmten Lokalisationen von Hirn/Rückenmarkstumoren kann es zum Teil auch zu Störungen der autonomen Funktion und/oder zu Symptomen im Sinne einer SFN kommen; diese beruhen aber häufig nicht auf einem strukturellen Defekt der betreffenden peripheren Nervenfasern (dann wäre es eine begleitende SFN/autonome N.), sondern lediglich auf eine Fehlsteuerung der entsprechenden Systeme auf dem zentralnervalen Level.

4. Bei der SFN/autonomen Neuropathie handelt es sich klassischerweise um keine neuromuskuläre Erkrankung im eigentlichen Sinn, weil im ersteren Fall es zu keiner Funktionsstörung der Muskeln kommt, im zweiten Fall "nur" zu einer Funktionsstörung der glatten Muskulatur. Der Terminus neuromuskuläre Erkrankungen bezieht sich aber (zumindest in dem Gebrauch in deutschsprachigen Ländern) ausschließlich auf Erkrankungen, die die Funktion der Skelettmuskulatur betreffen, entweder direkt (Myopathie), oder indirekt (large fiber Neuropathie, Motorneuronerkrankungen)

5. Es gibt nur sehr wenige Erkrankungen, die als SFN/autonome Neuropathie beginnen, und dann auch tatsächliche neuromuskuläre Erkrankungen werden und im Verlauf zu einer klinisch relevanten Degeneration bzw. Funktionsstörung der großen Nervenfasern bzw. der Skelettmuskeln führen. Als isolierte Erkrankungen fallen mir da vor allem genetische Erkrankungen wie bestimmte Formen von HSAN, die hereditäre Amyloidose, und zum Teil auch Porphyrie ein. Erworbene Erkrankungen, die mit einer SFN/autonomen Neuropathie beginnen, können natürlich prinzipiell auch immer die großen Nervenfasern betreffen (wobei eine subklinische, per ENG nachgewiesene Affektion immer viel häufiger ist als eine klinisch relevante Involvierung), das passiert dann aber meist im Rahmen der übergeordneten Erkrankung und ist kein Regelfall. Erkrankungen, die mit einer SFN/autonomen N. beginnen, und dann zu einer primären Muskelerkrankung (im Sinne einer Myopathie) führen, gibt es so gut wie nicht. Einzelfälle gibt es aber natürlich immer. Außerdem liegt in seltenen Fälle eine erworbene Ursache einer primären SFN/autonomen Neuropathie, wobei hier die autonome Komponente überwiegt und zu schweren Dysfunktionen der inneren Organe führen kann; vermutlich handelt es sich hier um autoimmune Krankheitsbildern; bei einem Teil der Patienten können spezielle Antikörper (G-AChR, autoimmune autonome Ganglionopathie) nachgewiesen werden.

6. Im Grunde ist also die Unterscheidung wichtig, ob die SFN/autonome N. eine Begleiterscheinung im Rahmen einer internistischen oder neurodegenerativen oder neurometabolischen (ich schreibe hier bewusst nicht: neuromuskukären, da mitochondriale Erkrankungen zwar auch z.T. unter neuromuskuläre Erkrankungen eingeordnet werden; im eigentlichen Sinne handelt es sich aber um eine neurometabolische Erkrankung) (Multi)Systemerkrankung ist (oder aber, was der seltenste Fall ist, eine Präsentation eines noch okkulten Tumors ist, wobei in diesem Fall meist auch die großen Nervenfasern und/oder das ZNS mit betroffen ist), oder aber ob sie als eine isolierte, primäre Erkrankung vorliegt. In letzterem Fall handelt es sich entweder um einen genetische Erkrankung (HSAN, hereditäre Amyloidose), um die seltene autoimmune primäre (autonome) Ganglionopathie, oder aber um eine recht große Gruppe von Patienten mit sogenannter idiopathischer SFN, die quasi das Äquivalent darstellen zu der Gruppe von Patienten mit (meist mittelalten-älteren) Patienten mit einer weniger schweren, meist prädominant sensorischen large-fiber Neuropathie unklarer Ätiologie. Charakteristisch für diese Gruppe ist die Prädominanz von Symptomen der somatischen Komponente (also SFN) und keine oder nur gering ausgeprägte, nicht gefährlich werdende Symptome einer Invovlvierung der autonomen Nervenfasern, während die hereditären SFN/autonomen Neuropathien wesentlich schwerer verlaufen, und hier eine ausgeprägte, klinisch evidente autonome Komponente, z.T. mit Ausbildung von schweren Komplikationen, besteht.

7. Prinzipiell ist die die SFN zwar häufig (sehr) schmerzhaft, allerdings ist eine schwere autonome Neuropathie, die wesentlich seltener ist, die gefährlichere Komponente/Erkrankung, weil diese die Organfunktionen betrifft. Bzgl. Schmerzen bei SFN gibt es auch sehr große Unterschiede; es gibt auch Patienten, die trotz schwerer SFN nur wenige bis keine Schmerzen haben; die Schmerzen sind wohl weniger eine unmittelbare Folge einer Degeneration der c-Fasern, sondern hierbei spielt die Verarbeitung der Signale der verbliebenen bzw. defekten Nerven durch das Gehirn wohl eine wesentliche Rolle. Während bei manchen Patienten das Gehirn aufgrund der nicht mehr adäquat verwertbaren Information quasi auf "Durchzug" stellt und dadurch die veränderten Signale nicht als als Schmerz vom Gehirn interpretiert werden, leiden manche Patienten stark unter neuropathischen Schmerzen, weil das Gehirn (immer noch) versucht aus den gestörten Signalen etwas zu machen, und interpretiert diese dann als Schmerz. Warum bei manchen Patienten das so ist, bei anderen nicht, weiß man nicht. Wenn man es wüsste, hätte man einen Hebel, an dem man generell bei neuropathischen Schmerzen ansetzen könnte.


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Weitere Symptome einer bestehenden SFPN
Small fiber Neuropathie ist eine Erkrankung, die hauptsächlich durch eine Nervenschädigung der kleinen unmyelinisierten peripheren Nervenfasern verursacht wird
Small-Fiber-Neuropathien und POTS 2.pdf
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https://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2331-ll-44-2012-diagnostik-bei-polyneuropathien.html


 Ein 

 Ausflug zur Large Fibre (LFN)

 

die im wesentlichen analog der SFN verläuft mit kleinen Abweichungen. So ist hier z.B. die NLG auffällig was bei der SFN nicht zutrifft. Damit ist eine LFN leichter diagnostizierbar und greifbarer. Behandlung/Therapie/Medikamente-alles analog PNP. Ich wollte damit eine weitere Untergruppe der PNP benennen und aufzeigen die eine weitere Facette der PNP beleuchtet und zeigen wie vielfältig sie ist (Poly=viel) .

Sensibilitätsstörungen (Large-Fiber-Neuropathie)

 

Verlust der Vibrations- Wahrnehmung , Verlust der Propriozeption, Verlust der Reflexe

 Verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeiten - anders als bei SFN-da hier eher unauffällig



aus dem englischen übersetzt !

 

GROSSE FASER NEUROPATHIE

Die großen Fasern sind myelinisierte Motorfasern. Diese Fasern sind verantwortlich für Bewegungssteuerung, Berührung, Propriozeption und Vibration. Die myelinisierten sensorischen Fasern nehmen auch für Berührung, Propriozeption und Vibration wahr. Das klinische Bild bei Patienten mit einer Neuropathie mit großen Fasern ist eine gestörte Vibration, Ganginstabilität, Schwäche, Taubheitsgefühl, kleiner Muskelschwund und gewöhnlich strahlende oder krampfartige Schmerzen in der Nacht.

Auf der anderen Seite ist die klinische Präsentation bei Patienten mit Neuropathie mit kleinen Fasern anders. Ein warmer, erythematöser, hypohidrotischer Fuß wird mit normalen tiefen Sehnenreflexen, normalem Muskeltonus mit gestörter Temperatur- und Schmerzschwelle wahrgenommen. Beide Arten von Neuropathien wurden als mögliche Ursachen für Charcot Neuroarthropathie befürwortet. Ein weiteres Indiz für eine große Faserneuropathie ist, dass die Hände des Patienten eine Muskelatrophie zeigen.

Elektrophysiologie ist hilfreich, wenn andere Ursachen der Neuropathie ausgeschlossen werden. Es ist auch hilfreich, um das Fortschreiten der Neuropathie zu verfolgen und Informationen über die Schwere der Neuropathie zu liefern.

Die anfängliche Behandlung der diabetischen Neuropathie ist dreifach.Erstens müssen Ätiologien wie Malignität, toxische, infektiöse oder Medikamente ausgeschlossen werden. Zweitens müssen Ärzte auf eine optimale Blutzuckerkontrolle abzielen. Schließlich können wir eine pharmakologische Behandlung von schmerzhaften Symptomen in Erwägung ziehen.

Der Arzt sollte schmerzhafte Symptome vor der Glukosekontrolle nicht mit pharmakologischen Behandlungen überdecken. Der Patient kann die Wichtigkeit der Glukosesteuerung ignorieren, wenn ihre Symptome gelindert wurden, und deshalb werden sie bei Hyperglykämie taub.

Die medizinische Behandlung von diabetischer Neuropathie kann in Medikamente für die Behandlung von Schmerzen und Drogen unterteilt werden, um die natürliche Geschichte der Neuropathie zu ändern. Weitere Informationen finden Sie im Artikel auf Seite 22.

Ruboxistaurin (Eli Lilly and Company) kann die natürliche Vorgeschichte der diabetischen Neuropathie durch Proteinkinase-C (PKC) beta-Hemmung verlangsamen. Es wurde befürwortet, dass PKC-beta-Aktivierung eine Rolle bei der Entwicklung von mikrovaskulären Schäden spielen könnte, die zu Neuropathie führen könnten. In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie verbesserten sich die Vibrationswahrnehmungsschwelle und die neuropathischen Symptome in der Ruboxistaurin-Gruppe statistisch.

Alpha-Liponsäure ist ein Antioxidans, das in zwei großen klinischen Studien eine Verbesserung der Symptome gezeigt hat. Es wurde intravenös und oral mit minimalen Nebenwirkungen getestet und es scheint eine vielversprechende Behandlung zu sein, um das Fortschreiten der Neuropathie zu verlangsamen.

Wenn Sie einen Neuropathietyp unterscheiden, betrachten Sie die Stadien der diabetischen peripheren Neuropathie. Ein Patient kann jedes Symptom haben, das mit Neuropathie verbunden ist, einschließlich Brennen, stechender Schmerz, Nadeln, schwere Hyperästhesie, Taubheit, reduzierte Empfindlichkeit oder Geschwüre. Die Symptome, mit denen ein Patient aufwartet, helfen bei der Diagnose.

Das Verständnis des Stadiums der diabetischen Neuropathie ist hilfreich bei der Identifizierung von Patienten mit Ulzerationsrisiko. Dyck et al 2 zeigten die Schwere und Stadien der Polyneuropathie. Wir müssen verstehen, dass dieses Staging-System nicht bedeutet, dass jeder Patient von einer Stufe zur nächsten geht.

Wenn wir die Anatomie und Physiologie der diabetischen Neuropathie verstehen, können wir unseren Patienten eine hervorragende Versorgung bieten. Achtsamkeit auf die klinischen Symptome jedes einzelnen hilft bei der Auswahl der geeigneten Medikamente zur Kontrolle schmerzhafter Symptome.