Multifokale Motorische Neuropathie (MMN)


 

Die multifokale motorische Neuropathie ist eine erworbene Erkrankung mit langsamer Progredienz, die 1986 erstmals beschrieben wurde. Sie stellt eine eigenständige Erkrankung dar, die sich unterscheidet von der chronisch inflammatorisch demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie (CIDP) und der multifokalen erworbenen asymmetrischen demyelinisierenden sensomotorischen Neuropathie (MADSAM oder Lewis-Sumner-Syndrom). Klinisch und elektrophysiologisch findet sich kein Nachweis einer Beteiligung sensibler Nerven. Die Prävalenz liegt bei 1-2/100.000, Männer sind häufiger betroffen als Frauen (2.6:1). Die Erkrankung tritt meist zwischen dem 30.-50. Lebensjahr auf. Zur Diagnosesicherung tragen spezifische elektrophysiologische Befunde und häufig der Nachweis von Gangliosid-GM1-Antikörpern bei (siehe zusätzliche Diagnostik).

 

Klinische Manifestation

In asymmetrischer Verteilung (> als 94 %) treten distal betonte rein motorische Paresen auf, initial häufiger an der oberen als der unteren Extremität. Muskelatrophien fehlen häufig oder sind nur gering ausgeprägt. Hirnnervenbeteiligung kommt selten vor (2 %). Eine respiratorische Insuffizienz entwickelt sich in 1 % der Fälle durch eine uni- oder bilaterale Phrenicusparese. An weiteren Symptomen sind Muskelkrämpfe, Faszikulationen und Myokymien beschrieben. In der Schwangerschaft kann sich die Erkrankung verschlechtern.

 

zusätzliche Diagnostik

  • Elektroneurografie: An motorischen Nerven Nachweis von Demyelinisierung, insbesondere Nachweis von proximalen Leitungsblöcken: Amplitude des proximalen motorischen Summenaktionspotentials (MSAP) ist um mindestens 50 % niedriger als die Amplitude des distalen MSAP. Zusätzlich Chronodispersion, Verlängerung der distalen Latenzen und F-Wellen-Latenzen, leichte Reduktion der Nervenleitgeschwindigkeit.

  • Liquor: Eiweiß leicht erhöht in 33 %.

  • Labor: in ca. 80 % Nachweis von Gangliosid-GM1-Antikörpern, weniger häufig auch Nachweis von GM2- und GD1a-Antikörpern im Serum.

  • Nervenbiopsie: Wenn die Diagnose einer MMN nicht sicher ist, bei atypischen Verläufen, z.B. sensiblen Defiziten.

Falls alle Kriterien erfüllt sind, kann mit hoher Sicherheit von einer MMN ausgegangen werden. Häufig fehlen jedoch eines oder gar mehrere dieser Kriterien (beispielsweise fehlender Nachweis von Leitungsblöcken oder fehlender Nachweis hochtitriger GM1-Antikörper). In diesen Fällen wird das prompte Ansprechen der Paresen auf intravenöse Immunglobuline als positives Kriterium zur Diagnosesicherung verwendet. Bei fehlendem Ansprechen auf Immunglobuline sollte die Diagnose überprüft und ggf. eine Nervenbiopsie durchgeführt werden (Differentialdiagnose: asymmetrische, motorische Defizite beispielsweise bei Vaskulitis oder CIDP-Variante).

 

Pathogenese

Hinweise, dass es sich um eine immunvermittelte Erkrankung handelt, liefern u.a. das häufige Vorkommen von Antikörpern, die klinische Verbesserung durch immunmodulierende/ immunsuppressive Therapien und die Abnahme des Antikörper-Titers unter Therapie. GM1-Gangliosid kann im peripheren Nerven an vielen Strukturen nachgewiesen werden: an Schwannzellen, an Ranvier’schen Schnürringen, an Myelin (in höherer Konzentration am Myelin motorischer Nerven), an spinalen Wurzeln, an Hinterwurzelganglien, an der motorischen Endplatte. Unklarheit herrscht über die Entstehung des Leitungsblocks und die Pathogenität der GM1-AK bei der MMN. So kommen diese Antikörper auch bei anderen immunvermittelten Neuropathien vor und Patienten mit einer MMN sprechen auch ohne Nachweis dieser Antikörper auf die immunmodulierende Therapie an. Untersuchungen von Nervenbiopsien bei MMN ergaben keinen Nachweis von Demyelinisierungen.

 

Therapie

Einige Cochrane-Reviews und Übersichtsartikel belegen die Wirksamkeit hochdosierter intravenöser Immunglobulin. Diese Therapie stellt derzeit den Goldstandard bei der Behandlung der MMN dar, muss allerdings zyklisch in individuell unterschiedlichen Intervallen (alle 4-12 Wochen) wiederholt werden. Bei Langzeitgabe tritt häufig ein Wirkungsverlust der Therapie ein, der am ehesten durch sekundäre axonale Degeneration erklärbar ist.

Steroide haben keinen Effekt und haben in einigen Fällen sogar zu einer Verschlechterung der Paresen geführt.

Die immunsuppressive Therapie mit Cyclophosphamid hat einen positiven Effekt bei einem Teil der Patienten gezeigt. Diese Therapie weist jedoch ein großes Nebenwirkungsspektrum auf und ist zeitlich limitiert. Kontrollierte Studien über die Wirkung immunsuppressiver Substanzen bei MMN fehlen noch.

Prognose

 

Die Erkrankung ist langsam progredient und spricht in der Regel gut auf Immunglobuline an. Die motorischen Defizite bilden sich zumindest initial gut zurück. Bei Langzeitgabe nimmt die Therapiewirksamkeit häufig ab und es können sich permanente motorische Defizite ausbilden.

 

Ansprechpartner

Dr. Beate Schlotter-Weigel

Friedrich Bauer Institut München

 http://www.klinikum.uni-muenchen.de/Friedrich-Baur-Institut/de/krankheitsbilder/mmn/