Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie


CIDP - das chronische GBS:

Die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) ist eine sich langsam entwickelnde und lang andauernde (chronisch) entzündliche (inflammatorische) Erkrankung des peripheren Nervensystems. Dabei sind diejenigen Teile des peripheren Nervensystems betroffen, die für die Steuerung der Skelettmuskulatur und die Wahr- nehmung der Hautempfindungen verantwortlich sind. Es handelt sich um eine Schädigung der motorischen und sensiblen Nerven sowie Nervenwurzeln nach dem Austritt aus dem Rückenmark.


Bei der CIDP wird die Myelinscheide des peripheren Nervens geschädigt. Es kommt zu einer chronischen Entzündungsreaktion mit Verlust des Myelins und Entmarkung der Nervenfaser (Demyelinisierung). Der Prozess der Demyelinisierung verläuft langsam über mehrere Monate und ist durch eine diffuse und herdförmige Verteilung entlang der Nervenfasern gekennzeichnet.


Die CIDP wird somit auch als demyelinisierende Erkrankung bezeichnet. Eine Schädigung der sensiblen Nerven kann zu einer Empfindungsstörung der Haut führen, die der Patient als Kribbeln (Parästhesien), Taubheit (Hypästhesie) oder Schmerzen (Dysästhesien) empfindet. Eine Störung der motorischen Nerven stellt sich dem Patienten in erster Linie als Muskelschwäche (Parese) dar. Charakteristisch für die CIDP ist das Nebeneinanderbestehen der genannten sensiblen und motorischen Symptome. So sind bei der CIDP eine zunehmende und symmetrische Sensibilitätsstörung sowie Paresen im Bereich der Extremitätenmuskulatur nachweisbar. Diese Befundkonstellation ist für den neurologisch ausgebildeten Arzt in einer körperlichen Untersuchung erkennbar und eine wesentliche Grundlage für die Formulierung der Diagnose der CIDP.    

Ref. JKB

 

Die Symptome:

Eine CIDP entwickelt sich über einen Zeitraum von mehreren Monaten. Als Symptome treten häufig motorische und/oder sensible Störungen in den Armen und Beinen auf, die sich hier in aller Regel symmetrisch manifestieren. Die Betroffenen spüren des Weiteren eine langsame und schleichende Zunahme von Schwäche.

 

Die Diagnose:

Die Symptome führen schnell zur Diagnose einer Polyneuropathie. Schwieriger gestaltet sich die Abgrenzung der einzelnen Formen. Häufig findet sich im Liquor (Nervenwasser) ein erhöhtes Eiweiß.

 

Die Behandlung:

  • Kortikosteroide

  • hochdosierte Immunglobuline

  • Plasmapherese (Auswaschen der Antikörper aus dem Blut)

  • Immunsuppressiva

  • Eine Gabe des Chemotherapeutikums Cyclophosphamid kann Erfolg versprechend sein.

 

Die Ursache:

Bisher unbekannt

 

Was ist GBS

Das akute Guillain-Barré Syndrom (GBS)

In der Fachsprache wird das  Akute GBS auch AIDP genannt.  
AIDP = Akute Inflammatorische Demyelinisierende Polyneuropathie

 

Kurzfassng der Übersetzung aus dem Englischen von Albert Handelmann

Das Guillain-Barré Syndrom (GBS) wird auch als „akute idiopatische Polyneuritis“ bezeichnet. Es ist eine entzündliche Erkrankung der peripheren Nerven. Charakteristisch beginnt das GBS einige Tage oder Wochen nach einer Infektion mit allgemeiner Schwäche, zunehmenden Empfindungsstörungen und Lähmungserscheinungen in Beinen und Armen. Gelegentlich wird auch die Atemmuskulatur betroffen. Eine Behandlung erfolgt normalerweise mit Plasmapherese oder Immunglobulinen auf der Intensivstation. Innerhalb von 2-4 Wochen wird im Allgemeinen der Höhepunkt der Krankheit, die Plateauphase (völlige Lähmung), erreicht. Die meisten Patienten können gesundheitlich wieder völlig hergestellt werden. Das kann jedoch Monate oder noch länger dauern. Einige Betroffene behalten  Langzeitschäden unterschiedlicher Schwere.

Die Behandlung erfolgt hauptsächlich mit Immunglobulinen oder Plasmapherese. 

Statistisch erkranken ca. 1-2 Personen pro Jahr auf 100 000 Einwohner. In Deutschland wird die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen auf ca. 800 – 1200 geschätzt. GBS kann jeden treffen, unabhängig von Alter, Geschlecht oder Rasse. 

 

https://gbs-selbsthilfe.org/


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Leben mit CIDP
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Klinische Manifestation

Es kommt zu symmetrischen Paresen (proximal oder distal) mit Reflexabschwächung oder -verlust und unterschiedlicher sensibler Beteiligung. Die Erkrankung entwickelt sich langsam und erreicht das Maximum 8 Wochen und später nach Symptom-Beginn. Paresen an der unteren Extremität führen zu einer Gangstörung, bei Beteiligung der proximalen Muskulatur auch zu Schwierigkeiten beim Treppensteigen und dem Aufstehen von niedrigen Sitzgelegenheiten. Eine eingeschränkte Feinmotorik mit Schwierigkeiten z.B. beim Knöpfen oder beim Nähen ist die Folge von Paresen an der oberen Extremität. Häufig klagen die Patienten über Müdigkeit, Parästhesien oder Kompressionsgefühlen an den Extremitäten. Dysästhesien (Brennen, Hyperästhesie) sind selten. Eine sensible Gangataxie kann zusätzlich vorhanden sein, aber auch, v.a. bei Kindern, alleiniges Symptom einer CIDP sein. Miktionsstörungen können auftreten, ebenso eine Hypertrophie peripherer Nerven mit der Folge von Nerven-Kompressionssyndromen. Aus noch unklaren Gründen kommt es gelegentlich zu Tremor.

Die Häufigkeitsverteilung der neurologischen Defizite ist wie folgt:

  • Am häufigsten motorische Defizite in 94 %
  • Parästhesien mit 64 %
  • Hirnnerven-Beteiligung in 2-32 % (auch Opthalmoplegie, faziale Schwäche, selten vestibuläre Dysfunktion)

Varianten der CIDP

  • Die sensorische CIDP: charakterisiert durch überwiegend sensible Symptome oder eine ataktische Neuropathie. Elektrophysiologisch zeigt sich eine Beteiligung der motorischen Nerven, nach längerem Verlauf sind auch motorische Ausfälle nachzuweisen.
  • Die multifokale erworbene demyelinisierende sensorische und motorische Neuropathie (MADSAM), auch Lewis-Sumner-Syndrom genannt. Diese Neuropathie zeigt einen asymmetrischen Verteilungstyp, tritt initial an der oberen Extremität auf (vorwiegend sensorisch oder sensomotorisch). Charakteristisch ist der Nachweis multifokaler Leitungsblöcke in der Elektrophysiologie und ein gutes Ansprechen auf intravenöse Immunglobuline. In der Literatur finden sich Überlappungen mit Patienten, bei denen eine fokale demyelinisierende Neuropathie an der oberen Extremität beschrieben ist.
  • Die CIDP mit zusätzlicher monoklonaler IgM-Gammopathie und Nachweis von Antikörpern gegen Myelin-Glykoprotein (MAG-AK)
  • Die CIDP mit MGUS (monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz): ca. 10-20 % der Patienten mit typischer CIDP haben eine monoklonale IgG- oder IgA-Gammopathie unbestimmter Signifikanz. Die klinische Manifestation und die Therapie-Reaktionen sind ähnlich wie bei CIDP-Patienten ohne Paraproteinämie.
  • Axonale Varianten: Fälle von chronisch-relapsierender und progredienter axonaler Polyneuropathie (steroidresponsibel) sind beschrieben worden. Bis heute fehlt der Beweis, dass es sich um immunvermittelte Neuropathien handelt. Auch ist unklar, ob es eine Assoziation gibt zur Beschreibung einer erworbenen multifokalen sensomotorischen Neuropathie, charakterisiert durch eine asymmetrische axonale Neuropathie mit Nachweis von Gangliosid-Antikörpern.

Zur Klassifizierung der CIDP wurden von verschiedenen Arbeitsgruppen diagnostische Kriterien erarbeitet, die auf den klinischen Manifestationen und Befunden in Elektrophysiologie, Liquor- und, nicht immer obligatorisch, Biopsiediagnostik basieren. Die Kriterien der American Academy of Neurology AIDS Task Force (AAN, 1991) sind daran ausgerichtet, möglichst viele Daten zur Erforschung dieser Neuropathien zu erhalten. So ist z.B. hier die Nervenbiopsie obligatorisch enthalten. In der klinischen Praxis sind diese Kriterien sehr restriktiv bezüglich der möglichen Klassifikation einer CIDP. Um Patienten, die milder betroffen sind, trotzdem einer effektiven Therapie zuzuführen, wurden von verschiedenen Autoren unterschiedliche CIDP-Kriterien aufgestellt (Hughes et al 2001; Saperstein et al 2001, Latov 2002), die eine Nervenbiopsie nicht obligatorisch enthalten.

CIDP-Kriterien der American Academy of Neurology

  1. Klinische Manifestation
    1. Progression oder relapsierende sensomotorische Dysfunktionen einer oder mehrerer Extremitäten, die sich in den letzten zwei Monaten entwickelt haben.
    2. Hyporeflexie oder Areflexie
  2. Elektrophysiologische Studien (mindestens 3 von 4)
    1. Reduktion der Leitgeschwindigkeit in 2 oder mehr Nerven
      1. geringer als 80% des unteren Normwertes, wenn die Amplitude größer ist als 80% des unteren Normwertes
      2. geringer als 70% des unteren NOrmwertes, wenn die Amplitude geringer ist als 80% des unteren Normwertes
    2. Partieller Leitungsblock (mindestens 20%ige Amplituden-Reduktion) oder pathologische Chronodispersion in einem oder mehreren motorischen Nerven
    3. Verlängerte distale Latenzen in 2 oder mehreren Nerven
      1. Mehr als 125% über dem oberen Normwert, wenn die Amplitude mindestens 80% des unteren Normwertes beträgt.
      2. Mehr als 150% über dem oberen Normwert, wenn die Amplitude weniger als 80% des unteren Nomwertes beträgt.
    4. Fehlende F-Wellen oder verlängerte Minimum F-Wellen-Latenzen in 2 oder mehreren motorischen Nerven
      1. Mehr als 120% über dem oberen Normwert,wenn die Amplitude mindestens 80% des unteren Normwertes beträgt
      2. Mehr als 150% über dem oberen Normwert, wenn die Amplitude weniger als 80% des unteren Normwertes beträgt
  3. Pathologische Veränderungen
    1. Eindeutiger Nachweis von Demyelinisierung und Remyelinisierung (in mehr als 5 Axonen anhand elektronenmikroskopischer Untersuchung oder in mehr als 12 Axonen anhand Einzelfaser-Teasing. Der Nachweis inflammatorischer Veränderungen ist supportiv, wird aber nicht gefordert.
  4. Liquordiagnostik
    1. Zellzahl weniger als 10/mm3, wenn HIV-1-serologisch ausgeschlossen oder weniger als 50/mm3, wenn HIV-1-serologisch nachgewiesen
    2. Negative Lues-Serologie; erhöhtes Liquor-Protein nicht obligat

Zusätzliche Diagnostik

  • Elektroneurografie: Nachweis von Demyelinisierung (verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeiten auf weniger als 70-80% des unteren Normwertes, verlängerte distale Latenzen, verlängerte F-Wellen-Latenz oder F-Wellen-Verlust.
  • Liquordiagnostik: Eiweißerhöhung (Schrankenstörung)
  • MRT: symmetrisch verteilte entzündliche Veränderungen und/oder Verdickung spinaler Wurzeln
  • Labordiagnostik: Nachweis von Gangliosid-Antikörpern im Serum
  • Nervenbiopsie: fakultativ zum Nachweis zugrunde liegender Demyelinisierung (häufig erst durch das zeitaufwendige Einzelfaser-Teasing detektierbar).

Pathogenese

Derzeitige pathogenetische Konzepte legen eine aberrierende Immunantwort auf zellulärer und humoraler Ebene nahe, die sich gegen Antigene des peripheren Nerven richtet und bei der Antikörper, Komplement, Cytokine, autoreaktive T-Zellen und Makrophagen eine Rolle spielen. Die Haupt-Antigene in diesem Immunprozess sind noch unbekannt. Im Vergleich zum GBS geht einer CIDP nur selten eine Infektion voraus. Gangliosid-Antikörper kommen vor.

Die CIDP ist nicht immer idiopathisch, sondern tritt häufig in Assoziation mit anderen Erkrankungen auf, z.B. HIV-Infektionen, systemischem Lupus erythematodes, Diabetes mellitus, Hepatitis C, Paraproteinämien und malignen Erkrankungen wie Lymphom und osteosklerotischem Myelom.

Therapie

Da die CIDP unbehandelt einen progredienten Verlauf zeigt, in einigen Fällen mit Relapsierung, ist meist eine länger dauernde medikamentöse Therapie erforderlich. Anders als beim Guillain-Barré-Syndrom zeigen Steroide bei der CIDP eine positive Wirkung. Steroide verringern die Expression pro-inflammatorischer Cytokine und hemmen die T-Zell-Proliferation. Auch die Plasmapherese und die intravenöse Immunglobulingabe stellen Therapie-Optionen dar. Ein Cochrane-Review 2002 über Therapiestudien bei der CIDP kam zu dem Ergebnis, dass Steroide, Plasmapherese und Immunglobuline in ihrer Wirkung gleichwertig sind. Die Immunglobulin-Dosis ist die gleiche wie beim Guillain-Barré-Syndrom, allerdings muss die Therapie zyklisch wiederholt werden in Intervallen von 1-3 Monaten. Ungefähr zwei Drittel der Patienten zeigt einen positiven Effekt unter dieser Therapie. Nach Plasmapherese können sich die Symptome nach initialer kurzfristiger Besserung verschlechtern. Aufgrund der Nebenwirkungen einer langdauernden Steroid-Therapie werden additiv zur Dosis-Einsparung immunsuppressive Substanzen gegeben. Zu den eingesetzten Immunsuppressiva zählen u.a. Azathioprin, Cyclophosphamid, Cyclosporin, Methotrexat, Mycophenolat Mofetil, Rituximal und Interferon ? 1-a. Ein Cochrane-Review 2004 über zwei Therapiestudien mit Azathioprin und Interferon ? 1-a konnte für keines der beiden Immunsuppressiva eine positive Wirkung belegen. Für die andereren o.g. cytotoxischen Substanzen existieren noch keine größeren kontrollierten Studien.

Die CIDP-Variante Lewis-Sumner-Syndrom spricht gut auf intravenöse Immunglobulingabe an, weniger gut auf Prednisolon.

Die CIDP-Variante mit zusätzlicher IgM-Gammopathie und MAG-AK spricht kaum auf Prednisolon an, unter intravenöser Immunglobulingabe kommt es zu inkomplettem Ansprechen.

Prognose

Das Erkrankungsalter scheint Einfluss zu haben auf den Verlauf. Patienten < 20 Jahren entwickeln häufiger eine motorisch betonte Neuropathie mit subakuter Progression, relapsierend-remittierendem Verlauf und guter Rückbildung. Patienten älter als 64 Jahre zeigen häufig eine chronisch-progrediente sensomotorische Neuropathie mit verbleibenden neurologischen Defiziten.

 

Dr. Beate Schlotter-Weigel